导读 :

根据WHO统计数据显示,在所有类型癌症中,胃癌发病率与死亡率位居前五,东亚地区的病例占比尤其高,对公众健康构成了严重的威胁1。近年来,免疫检查点抑制剂的问世与引入为胃癌的治疗带来了新的希望。其中PD-1抑制剂——信迪利单抗联合XELOX方案在HER2阴性晚期胃癌一线治疗中取得了全人群总生存期(OS)阳性结果2-3,基于此,2023年1月18日,信迪利单抗被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022版)》4,成为胃癌领域首个被纳入医保的免疫治疗药物,并于2024年成功续签5。信迪利单抗进入医保不仅是对其疗效认可的里程碑,也为更多患者带来了实质性的经济减负,让更多家庭有望看到生命延续的可能。

鉴于此,医脉通特邀河南省肿瘤医院罗素霞教授、南方医科大学南方医院李国新教授和天津医科大学肿瘤医院邓婷教授为我们深入解读信迪利单抗纳入医保的影响、ORIENT-16研究数据及意义、胃癌治疗未来探索方向和PD-L1检测与临床决策的关系,以飨读者。

Q1: 信迪利单抗作为胃癌领域首款被纳入医保的免疫治疗药物,自2023年进入国家医保目录4,已历时一年有余。请您谈谈在这一年中,信迪利单抗为我国胃癌患者带来哪些实际获益?

罗素霞教授指出,ORIENT-16研究结果显示,与安慰剂联合XELOX方案相比,信迪利单抗联合XELOX方案一线治疗HER2阴性晚期胃癌患者可显著改善OS,无论PD-L1表达状态,且可耐受2-3。基于此,信迪利单抗于2023年起被纳入医保4,且是晚期胃癌一线治疗领域目前唯一医保范围覆盖全人群的免疫治疗药物5,广大晚期胃癌患者因此用得上药,用得起药,取得了疗效和经济的双重获益。

邓婷教授也表示,基于ORIENT-16全人群获益结果2-3,信迪利单抗自2023年进入医保4,减轻了患者经济压力,加强了患者依从性,且在临床实践中有可控的不良反应,保障了临床疗效的充分发挥。

Q1: 长生存是临床关注重点。ORIENT-16研究33.9个月长期随访数据显示,对于PD-L1 CPS≥5的人群,信迪利单抗联合XELOX组一线治疗HER2阴性晚期胃癌的中位OS突破19个月3。您对此有何看法?

罗素霞教授提到,ORIENT-16研究长期随访结果显示,信迪利单抗联合XELOX方案治疗PD-L1 CPS≥5的HER2阴性晚期胃癌患者中位OS达19.2个月,证实了化疗联合免疫治疗的出色疗效。在全人群当中,信迪利单抗联合XELOX方案的中位OS为15.2个月,三年的OS率为26%,是对照组10.7%的近3倍3。ORIENT-16研究的出色成果改写了胃癌一线治疗的格局,为晚期胃癌一线治疗提供了新的策略,对中国患者具有重要临床指导价值。

邓婷教授补充到,近年来,免疫治疗给了晚期胃癌患者新的生存希望,ORIENT-16研究尤其出彩。在全人群中,信迪利单抗联合XELOX组有26%的病人能够活到3年以上,中位OS是15.2个月,是化疗时代难以企及的水平。长期随访中,信迪利单抗联合XELOX组的不良事件也在可控的范围3。希望患者在获得更长的生存的同时,也有更好的生活质量。

Q3: 《“健康中国”2030规划纲要》提出,要将我国癌症5年OS率提高15%。为实现这一目标,您认为胃癌领域还有哪些方面仍需努力,未来有哪些方向值得进一步探索?

罗素霞教授提到,为早日实现健康中国2030的宏伟目标,未来我们可以在以下几个方面继续努力:首先,需持续推进胃癌的规范化诊疗质控工作。中国幅员辽阔,发展不平衡,各地区的肿瘤诊治水平存在差异。实现诊疗的同质化和规范化是消除差距的重要措施,因此,积极促进各级医疗单位建设,改善乡镇医疗服务是未来发展的必然方向。其次,应优化胃癌的诊疗模式。由于胃癌发病隐匿,需紧抓筛查,早诊早治,将肿瘤控制在早期阶段。此外,可引入以患者为中心的多学科诊疗(MDT)模式,制定个体化诊疗策略。最后,中国学者和企业应致力于结合中国患者特点,加大研发力度,开发适合于中国患者的原研药物,制定适合于中国患者的个体化治疗方案,提高药物可及性。

李国新教授认为,为了达成总体5年生存率提高15%的目标,还有四个方面的工作要做。第一,由于胃癌患者初诊时分期越早,预后越好,所以需抓好早筛早诊早治。第二是精准治疗,如对患者进行精确的分子分型、根据分子靶点进行精准用药、凭借新的微创外科设备与技术进行精准外科手术、筛选免疫治疗获益人群等。我们南方医院团队也在局晚期患者围术期免疫联合化疗及其转化治疗之后的微创手术治疗方面做了大量工作。如我院开展的NICE研究显示,对于dMMR/MSI-H患者,免疫联合化疗新辅助治疗可提高患者MPR率,达92.9%。另一项我院开展并发布于国际外科期刊International journal of surgery (IF=15.3)上的回顾性研究纳入136例接受了免疫治疗+化疗±抗HER2靶向治疗的IV期胃癌患者,分析转换手术的疗效。结果显示,对于转化治疗后临床应答良好的患者,接受转化手术的患者R0切除率达到90.5%,中位随访19个月后,接受转化手术的患者未达到中位生存时间,1年OS率和PFS率分别为96.6%和89.1%,和不接受转化手术的患者相比,接受转化手术的患者2年OS率几乎翻倍(图1)。这些研究数据都证实了精准治疗的重要性。第三,由于我国医疗资源分布不平衡,所以大型医院应大力推广新技术、新知识到下级医院,改善国家整体治疗水平。第四是创新,学术界与产业界需密切协作,针对我国患者疾病特点,积极发现治疗难点痛点,通过技术革新与药物研发来进一步提高疗效。

图1. 接受和未接受转化手术的患者PFS(A)和OS(B)KM图

邓婷教授也提出,为了达成“健康中国2030”目标,需降低肿瘤患者的用药负担,实现全人群和全生命周期的慢性病管理。其中关键的是要往肿瘤治疗的前线推进,做到早发现,早治疗。所以,早诊、早治、早筛是重要的预防措施,需大力推广。此外,还需积极倡导健康生活方式,减少致病因素。

Q4: PD#x2011;L1表达是当前应用广泛的免疫治疗生物标志物,您如何看待胃癌患者PD-L1表达与其接受免疫治疗获益的关系?PD-L1检测结果是否会影响您的临床决策?

罗素霞教授认为,尽管多项临床研究显示,对于晚期胃癌患者而言,PD-L1表达越高,接受免疫治疗的生存获益越好,但不能武断地认为PD-L1低表达或不表达的人群就不应使用免疫检查点抑制剂。ORIENT-16的全人群OS阳性结果就证实了这一点。基于该研究结果,2023年CSCO胃癌诊疗指南作出以下推荐:对于PD-L1表达阳性的HER2阴性晚期胃癌患者,信迪利单抗联合XELOX方案是I级推荐;对于PD-L1 CPS<5或检测不可及的HER2阴性晚期胃癌患者,信迪利单抗联合XELOX方案是II级推荐,1B类证据6。信迪利单抗也是目前唯一可报销用于一线治疗晚期胃癌全人群(不限PD-L1表达)的PD-1产品,可及性与经济性好。

李国新教授指出,部分PD-L1低表达或者不表达的人群使用免疫检查点抑制剂是有效的,导致这个情况的原因可能有以下几点:第一,胃癌异质性强,用以检测PD-L1表达的活检样本可能难以代表整个原发病灶,PD-L1表达会随着时间变化而变化,且原发灶和转移灶之间PD-L1表达也有所不同。第二,PD-L1表达不是免疫治疗获益的唯一靶标,MSI-H、HER2阳性,TMB高表达等也会影响获益。ORIENT-16研究也显示了全人群获益2-3。因此,CSCO指南也将信迪利单抗联合XELOX方案作了全人群推荐,不论PD-L1表达情况6。

邓婷教授同样认为,作为备受关注的生物标志物,PD-L1 CPS表达与免疫联合化疗的获益存在相关性,但低表达或不表达的患者也可能获益,CheckMate-649与ORIENT-16都证实了这一点。在临床上,对于PD-L1 CPS≥5的患者,我会倾向于用免疫检查点抑制剂;对于PD-L1 CPS 1-5的患者,我会告知患者免疫治疗的疗效与不良反应,权衡利弊之下再使用。除了PD-L1表达外,临床还在探索其他生物标志物的可行性,如TMB-H、HER2表达和dMMR/MSI-H等,从而为患者提供更精准的治疗。

参考文献:

1. https://gco.iarc.who.int/media/globocan/factsheets/cancers/7-stomach-fact-sheet.pdf

2. Xu J, Jiang H, Pan Y, et al. Sintilimab Plus Chemotherapy for Unresectable Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: The ORIENT-16 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(21):2064-2074.

3. Jianming Xu, Haiping Jiang, Yueyin Pan, et al. First-line treatment with sintilimab vs placebo in combination with chemotherapy in patients with unresectable gastric or gastroesophageal junction cancer: final overall survival results from the randomized, phase III ORIENT-16 trial. 2023 AACR. Abs#CT078.

4. 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022版)》

5. 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023版)》

6. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)胃癌诊疗指南-2023[M]. 北京:人民卫生出版社,2023.

本文转载自微信公众号《医脉通》

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